Portosystemischer Shunt

 

Was ist ein Leber­-Shunt?

Eine Leber­-Shunt ist ein Blutgefäß, das das Blut aus den Bauchorganen (Darm) unter Umgehung der Leber direkt zum großen Kreislauf (V. cava) befördert.

Bei jungen Tieren kann man meist von einer angeborenen Gefäßmißbildung ausgehen.

Bei älteren Tieren können Lebererkrankungen (z.B. Leberzirrhose) zu mehreren kleinen Kurzschlüssen führen (erworbener portosystemischer Shunt). Auch Erkrankungen des Herzens können auf Grund eines portalen Hochdruckes einen portosystemischen Shunt, ­eine Kurzschlussdurchblutung­ verursachen.

 

Warum können sich angeborene Kurzschlüsse entwickeln?

Vor der Geburt haben alle Säugetierföten einen großen Shunt (Ductus venosus), mit dessen Hilfe das Blut der fötalen Leber direkt zum Herzen transportiert wird. Die Leber der Mutter erfüllt die Aufgabe der Entgiftung, der Speicherung von Zucker und die Aufgaben der Proteinsynthese für den Fötus.

Dieser Ductus venosus schließt sich normalerweise kurz vor oder nach der Geburt und die Leber beginnt zu arbeiten. Bei manchen Tieren (und Menschen) schließt sich dieses Gefäß nicht (patenter Ductus venosus) und es entsteht ein intrahepatischen Shunt.

Bei anderen Tieren entwickelt sich ein Blutgefäß außerhalb der Leber abnormal und bleibt offen, auch nachdem der Ductus venosus sich bereits geschlossen hat. Dies nennt man einen angeborenen extrahepatischen portosysthemischen Shunt (PSS).

 

Warum haben Tiere mit Shunts Probleme?

Normalerweise wird das Blut aus den Verdauungsorganen zur Leber transportiert. Dort findet neben der Speicherung, dem chemischen Umbau und der Synthese von Proteinen auch der Ab-­ und Umbau toxischer Stoffe aus dem Darm statt.

Im Falle eines Shunts wird die Leber umgangen und es können toxische Stoffe aus dem Darm direkt in der Körperkreislauf gelangen. Darüber hinaus fehlen wichtige in der Leber synthetisierten Substrate, was mit mangelndem Wachstum verbunden sein kann.

 

Was sind die klinischen Symptome eines Leber­-Shunts? Klinische Symptome sind oft schon bei sehr jungen Welpen zu erkennen und zeigen sich durch mangelhaftes Wachstum, schlechte Muskelentwicklung sowie Verhaltensauffälligkeiten. Im Vordergrund stehen Desorientiertheit, Teilnahmslosigkeit, Kreisbewegungen, Starren ins Leere und Krampfanfälle.

Teilweise kommt es auch zu vermehrter Flüssigkeitsaufnahme, Durchfall und Erbrechen sowie vermehrt zu Infektionen der Harnwege.

Auffällig sind die schlechte Verträglichkeit bestimmter Beruhigungs-­ und Narkosemittel. Eiweißreiches Futter wird besonders schlecht vertragen.

 

Welche Rassen sind häufig von Shunts betroffen?

Hunde kleiner Rassen neigen dazu, Shunts, die außerhalb der Leber gelegen sind (extrahepatisch) zu bilden. Besondere häufig betroffen sind Yorkshire­ Terrier, Schnauzer, Malteser, Teckel, Jack Russell Terrier, Shih Tzu, Lhasa Apso, Cairn­ Terrier und Pudel.

Hunde großer Rassen neigen dazu, den fötalen Leber-­Shunt (Ductus venosus), d.h. einen intrahepatischen Shunt zu behalten. Betroffen sind insbesondere der Irischer Wolfshund, Labrador Retriever, der Australian Shepherd und der Samojede.

 

Sind Shunts erblich?

Beim Irischem Wolfshund, dem Cocker Spaniel, Yorkshire­ Terriern und dem Malteser wurde die Erblichkeit des Lebershuntes nachgewiesen. Bei anderen Rassen liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit Erblichkeit vor, so dass betroffene Tiere nicht zur Zucht eingesetzt werden sollten.

 

Wie wird ein Shunt diagnostiziert?

Labordiagnostik:

Hunde mit angeborenem Leber-Shunt haben in der Regel einen auffällig niedrigen Blutharnstoffstickstoff (BUN) und eine niedrige Albumin­Konzentrationen. Sie können leicht anämisch sein oder die roten Blutkörperchen sind kleiner als normal (Mikrozytose). In der Niere und im Harn finden sich häufig Kristalle von Ammonium-­Urat.

Die wichtigsten labordiagnistischen Kriterien sind jedoch erhöhte Gallensäure- oder erhöhte Ammoniak­-Konzentrationen im Blut.

 

Was sind Gallensäuren?

Gallensäuren werden in der Leber produziert und in der Gallenblase gespeichert. Hunde mit einem Leber-Shunt haben in der Regel erhöhte Gallensäure­-Konzentrationen im Blut, weil die Resorption durch die Leber gestört ist.

Die Messung erfolgt zur besseren Beurteilung zu determinierten Zeiten nach der Fütterung (1. 2 Stunden nach Futteraufnahme, 2. 12 Stunden nach Futteraufnahme).

Allerdings können auch andere Erkrankungen zu erhöhten Gallensäure-Konzentrationen im Blut führen.

Dem exakten Nachweis eines Shuntes dienen letztlich Portographie, Computertomogramm ("CT"), MRT oder eine diagnostische Laparotomie.

 

In der heutigen Zeit sollte die Diagnose mittels CT oder MRT gestellt werden, da sie ein nicht invasives Verfahren darstellen.

 

Was ist ein Portogramm?

Ein Portogramm ist eine Röntgenaufnahme der Blutgefäße in die Leber, nachdem sie durch die Applikation eines Kontrastmittels in ein Blutgefäß des Bauchraumes darstellbar gemacht worden sind. Die Injektion kann durch einen chirurgischen Einschnitt in den Bauch durchgeführt werden oder durch Einspritzen in die Milz, evtl. direkt durch die Haut.

Portogramme erfordern in der Regel eine Anästhesie und sind recht invasiv.

 

Kann ein Shunt mit Ultraschall diagnostiziert werden? Shunts durch Ultraschalluntersuchungen (Doppler, Blutflußmessung) in der Leber zu finden, ist sehr schwierig und mit einer hohen Fehlerquote behaftet. Der Nachweis mittels “normalem” Ultraschall des Bauchraumes gelingt nicht.

 

Kann ein Shunt mit einer Leberbiopsie diagnostiziert werden?

Bei Tieren mit Shunts ist die Leber deutlich kleiner als normal, da sie schlechter durchblutet wird. Die Blutgefäße sind sehr klein. Diese Veränderungen werden als Lebermikrovaskuläre Dysplasie bezeichnet. Allerdings können solche Veränderungen auch bei anderen Erkrankungen auftreten.

 

Welche Behandlung gibt es für Tiere mit einem Shunt? Hunde mit Shunts werden üblicherweise mit speziellen Diäten und Medikamenten stabilisiert, um die Menge an Toxinen aus dem Dickdarm zu reduzieren.

In akuten Notsituationen sind Infusionen (Glukose), Beruhigungsmittel, Darmentleerung und andere Maßnahmen, um die bestehenden Symptome zu bekämpfen, notwendig.

 

Ernährung:

Da viele der im Darm erzeugten Toxinen aus Eiweiß (Protein) kommen, ist es wichtig, die Menge an Protein in der Diät zu reduzieren. Hundefutter für Erwachsene und Welpen enthält in der Regel 25% bis 29% Proteine, häufig aus minderwertigen Quellen. Hunde mit Shunts müssen hochwertige Proteine aus Milch oder Gemüse erhalten und werden auf einen Proteingehalt von 18% oder weniger (auf Trockensubstanzbasis) eingestellt.

Die Diäten sollten leicht verdaulich, reich an Antioxidantien und Vitaminen, sowie arm an Kupfer und Eisen sein.

Lactulose:

Ein großer Teil, der aus dem Darm absorbiert Toxine, wird durch normale Darmbakterien produziert.

Lactulose ändert den pH­-Wert im Dickdarm. Dieses Milieu ist ungünstig für die toxinbildenden Bakterien und reduziert damit die Bildung und Absorption dieser Toxine (Ammoniak und andere Giftstoffe). Auch die dadurch beschleunigte Darmpassage trägt zur Reduktion der Toxinresorption bei.

Lactulose ist eine wasserbindende Zuckerlösung und kann zu Durchfall führen. Die Dosis an Lactulose muss also so angepasst werden, dass der Kot gerade geformt bleibt und möglichst 2x täglich abgesetzt wird. Antibiotika:

Wenn klinische Zeichen nicht ausreichend mit einer Protein­-Diät und Lactulose verhindert werden können, kann man mit Hilfe von Antibiotika die Anzahl von toxin­produzierenden Bakterien im Darm verringern werden. Auch bei den bei dieser Krankheit häufig auftretenden Harnwegsinfektionen sind sie notwendig.

 

Können Hunde mit Shunts ohne chirurgischen Eingriff überleben?

Das Befinden der meisten Tiere verbessert sich sofort mit der Einhaltung einer Diät und den oben genannten Medikamenten.

Etwa ein Drittel der so behandelten Tiere kann damit mehrere Jahre überleben.

Leider werden jedoch bei konservativer Behandlung innerhalb der nächsten 10 Monate mehr als die Hälfte der Hunde eingeschläfert.

 

Lediglich durch eine chirurgische Behandlung haben die Tiere die Chance auf Heilung und ein langes gesundes Leben.

 

Wie wird ein Shunt operativ korrigiert?

Die Operation eines Lebershunts setzt sowohl für die präzise Diagnostik zur Lage des Shuntgefäßes als auch für die eigentliche Operation entsprechende Erfahrungen voraus.

Intrahepatische Shunts sind schwieriger zu finden als extrahepatische. Der Chirurg muss das abnorme Blutgefäß finden und teilweise oder vollkommen verschließen, um den Blutfluss aus dem Darm durch die Leber zu erzielen.

Leider sind die Blutgefäße in der Leber bei den meisten der betroffenen Hunde so schlecht entwickelt, dass sie sich nicht schnell erweitern können, um sich den neuen Verhältnissen anzupassen. Aus diesem Grund wird ein kleiner Ring (Ameroid-Konstriktor) auf das betroffene Gefäß platziert. Erst durch Quellung der Beschichtung dieses Ringes wird das Blutgefäß durch Druck auf das Gefäß und durch Narbenbildung innerhalb der nächsten 3 bis 4 Wochen allmählich verschlossen.

 

Weitere Optionen sind die Platzierung einer Naht oder eines Zellophan­Bandes um den Shunt.

 

Was sind die Komplikationen der Shunt-­Chirurgie?

Die chirurgische Versorgung eines Shuntes mit Hilfe eines Ameroid- Konstriktors ist schneller und mit weniger Komplikationen verbunden als bei der Verwendung anderer anderen Techniken.

Ein ernsthaftes Problem stellt die Unterkühlung der Welpen und die Gefahr der Unterzuckerung dar.

Gelegentlich zeigen die Hunde postoperativ Schmerzen und Blähungen. Der Konstriktor kann zu Verletzungen des Blutgefäßes führen.

In den ersten Tagen nach dem Eingriff ist die Gefahr der Entwicklung eines Schocks gegeben, der zum Tod des Tieres führen kann. Aus diesem Grund sollten die Tiere einige Tage nach der Operation noch intensivmedizinisch betreut werden.

 

Welche Pflege ist für Hunde nach Shunt­-Operation erforderlich?

Die frisch operierten Hund sollten für weitere 6 bis 8 Wochen bei der gewohnten, oben beschriebenen Protein­-Diät bleiben. Auch die Gabe von Lactulose sollte zunächst fortgesetzt werden. Sie kann dann allmählich über 2­4 Wochen verringert werden. Die meisten Hunde benötigen keine ständige Antibiotikagabe, sofern sie nicht zusätzlich Blaseninfektionen aufweisen. In dem Maße, wie der Shunt sich schließt, nimmt die Leber an Größe zu. Innerhalb von 2 bis 4 Monaten erreicht sie eine normale Größe und ihre Funktion normalisiert sich. Die Leberfunktion wird mit Hilfe von Laborparametern (BUN, Albumin, Leberenzyme,Gallensäuren und Ammoniak) in der Regel 8­ bis 12 Wochen nach der Operation überprüft. Wenn die Werte noch abnormal sind, sollte die Diät länger beibehalten werden und die Tests nach weiteren 3 Monate wiederholt werden. Sind die Werte normal, wird die Diät nach und nach auf ein übliches Hundefutter umgestellt.

 

Wie ist die Prognose für Hunde nach Ameroid-Konstriktor Platzierung um einen Shunt?

Die Überlebensrate der Hunde mit Shunts beträgt bei der chirurgischen Versorgung mit Ameroid-Konstriktor mehr als 95%. Auch die langfristige Prognose ist mit dieser Technik besser als bei den meisten anderen Methoden. Viele Hunde sind innerhalb von 4 bis 8 Wochen nach der Operation klinisch normal.

Langfristige sind etwa 85% der Hunde mit Leber-Shunts, die mit einem Ameroid-Konstriktor versorgt wurden, in einer guten Verfassung.

Etwa 15% haben weiterhin Probleme, wahrscheinlich, weil weitere, winzigen Blutgefäße in der Leber abnormal sind. Diese Hunde müssen lebenslang mit einer Diät und Lactulose behandelt werden.