Akute Pankreatitis

Akute Pankreatitis

 

Ätiologie

Die akute Pankreatitis wird in erster Linie durch Rückstau von Galleflüssigkeit im Zusammenhanh mit Gallenwegserkrankungen (Gallengangsentzündungen, Gallengangssteinen) bzw. Verschluß der Papille im Zusammenhang mit Dünndarmentzündungen zustande. Weitere Ursachen für eine akute Pankreatitis können Medikamente (Glukokortikoide, ACE-Hemmer) sein. Weitere mögliche Ursachen können Stoffwechselstörungen wie Hyperlipidämien oder Hypercalcämien sowie Virusinfektionen sein. In selteneren fällen kommen Traumata als Ursache in Betracht.

 

Pathogenese und Verlauf

Die Pathologie ist nicht vollständig geklärt. Übereinstimmung herrscht darüber, dass vorzeitig intrapankreatisch aktivierte Pankreasenzüme zu einer massiven Schädigung des Pankreasgewebes führen und die Entzündungsreaktion hervorrufen. Die altivierte Lipase verursacht eine Fettgewebsnekrose.

In der Mehrzahl der Fälle kommt es lediglich zu einer ödematösen Pankreatitis, die vollständig ausheilen kann. Bei einer akuten partiell nekrotisierenden Pankreatitis steigt die Letalität an und bei einer vollständig nekrotisierenden Pankreatitis erreicht die Letaität nahezu 100 %.

 

Symptome

Inappetenz, Fieber, druckdolenter Oberbauch mit Abwehrspannung, Erbrechen und Meteorismus, reduzierte Darmgeräusche und Schockzeichen. Teilweise liegt ein paralytischer Ileus vor. Ikterus weist auf eine biliäre Ursache hin.

 

Diagnostik

 

Labor

Der Anstieg der Pankreaslipase und der Pankreasamylase gil als beweisend. Bei gleichzeitigem Anstieg von gamma-GT, AP und direktem Bilirubin ist von einer biliären Genese auszugehen.

Bleiben CRP und LDH erhöht oder steigen sie erneut an, besteht der Verdacht einer einer nekrotisierenden Pankreatitis.

Sonografie

 

Eine sonografische Untersuchung ist unabdingbar. Gallenblasensteine pder Gallengangssteine unterstreichen den Verdacht einer biliären Genese. Eine lediglich ödematöse Schwellung des Pankreas rechtfertigt eine zunächst eher konservative Therapie. Der Nachweis freier Flüssigkeit in geringem Maße ist als Folge von Autodigestion und Sekretion Exsudation bei einer akuten Entzündung möglich.

 

Computertomografie

Die Computertomografie unter Verwendung einer Kontrastmitteldarstellung (Angio-CT) ist die sensitivste Methode, um zwischen einer ödematösen und einer nekrotisierenden Pankreatitis zu unterscheiden. Nekroseherde sollten punktiert und ein Erregernachweis angestrebt werden.

 

Therapie

Eine akute Pankreatitis wird, abgesehen von biliären Ursachen konservativ, intensivmedizinisch therapiert.

Im Vordergrund steht die Stabilisierung des inneren Milieus.

 

1. Volumen- und Elektrolytsubstitution sowie Korrektur des Säure-Basen-Haushaltes

Zum Basisbedarf kommt die Substitution des möglichen retroperitonealen Flüssigkeitsverlustes. Regelmäßige Kontrollen, Defizitberechnungen und Bilanzierungen sind notwendig (-->Infusionstherapie, ---> Säure-Basen-Haushalt).

 

2.Orale Ernährung

Eine orale Ernährung, sofern kein paralytischer Ileus vorliegt oder unstillbares Erbrechen das verhindern, mittels aktiver Fütterung oder Magensonde sollte angestrebt werden.

 

3.Analgesie

Nichtsteroidale Analgetika oder evtl. Tramadol sind einzusetzen.

 

4.Antibiotikaprophylaxe und -therapie

Die Kombination eines Gyrasehemmers (Enrofloxacin) mit Metronidazol intial ist Standard. Bei Vorliegen eines Erregernachweises und Resistogramms ist die Therapie ggf. anzupassen.

 

Zur Prophylaxe eines Stressulkus ist die Gabe eines Protonenpumpenhemmers indiziert.

 

Bei biliärer Genese ist bei ausbleibender Besserung unter konservativer Therapie frühzeitig die Laparoomie indiziert, die Choledochus-Obstruktion zu beheben und der Galleabfluß wieder herzustellen.

 

5.Chirurgische Maßnahmen

Bei biliärer Genese ist bei ausbleibender Besserung unter konservativer Therapie frühzeitig die Laparoomie indiziert, die Choledochus-Obstruktion zu beheben und der Galleabfluß wieder herzustellen.

Vorzugsweise ist eine Computertomografie voranzustellen.

Auch bei nicht primär biliärer Genese ist bei ausbleibender Besserung, bei Nachweis von Nekrosen oder eines Pankreasabszesses zu operieren.

Die Operation verfolgt das Ziel, die nekrotischen Herde zu entfernen und im Anschluß eine ausgiebige Peritoneallavage durchzuführen.

Die prognose ist trotz Operation sehr vorsichtig zu stellen.

 

6. Komplikationen

Infektion der Nekroseherde

Abszessbildung

Sepsis

Verbrauchskoagulopathie

Volumenmangelschock

Nierenversagen